Сахарный диабет и клинические рекомендации по лечению - ZdorovMnogoLet.ru
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (пока оценок нет)
Загрузка...

Сахарный диабет и клинические рекомендации по лечению

Клинические рекомендации по диабету

Восьмое издание содержит восьмой актуализированный выпуск клинических рекомендаций по стандартизации и оптимизации оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом во всех регионах России на основе доказательной медицины.

Издание содержит обновленную информацию в соответствии с новыми данными и рекомендациями по лечению больных сахарным диабетом, а также результатах завершенных международных и отечественных рандомизированных клинических испытаний.

В новом издании сохранен акцент на персонифицированный подход к выбору целей терапии контроля углеводного обмена, уровня артериального давления, обновлены позиции, касающиеся выбора сахароснижающих препаратов при лечении сахарного диабета 2 типа и его сосудистых осложнений, добавлен раздел о бариатрической хирургии как методе лечения сахарного диабета с морбидным ожирением.

Издание предназначено для практикующих врачей эндокринологов, диабетологов, терапевтов, педиатров и специалистов смежных специальностей, а также интернов, ординаторов и аспирантов соответствующих направлений.

Статьи по теме

В мире сегодня наблюдается пандемия сахарного диабета – число заболевших стремительно растет, при этом возраст выявления болезни неуклонно снижается. Это требует от государства внедрения специальных программ по пропаганде ЗОЖ и профилактике сахарного диабета и связанных с ним заболеваний.

Сахарный диабет – тяжелое метаболическое заболевания, характеризующееся хронически повышенным уровнем глюкозы крови.

Это происходит либо в результате нарушения выработки инсулина поджелудочной железой, либо в результате нарушения действия инсулина, либо под влиянием обоих этих факторов.

Расскажем, что такое сахарный диабет, клинические рекомендации по которому помогают специалисту грамотно провести диагностику и назначить адекватное лечение, позволяющее значительно повысить качество жизни больного.

Коды сахарного диабета по МКБ-10

Сахарный диабет: клинические рекомендации

Хроническая гипергликемия при сахарном диабете способствует повреждению, дисфункции и развитию недостаточности различных органов и систем – глаз, сердца, почек, нервов, кровеносных сосудов.

СД развивается при участии нескольких патогенетических процессов — от аутоиммунного повреждения β-клеток поджелудочной железы с развитием абсолютного дефицита инсулина до нарушений, вызывающих развитие инсулинорезистентности периферических органов-мишеней.

Классификация СД

Выделяют две формы сахарного диабета:

1-й тип (развивается деструкция β-клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности):

2-й тип (с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или с преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее).

☆ Мобильные технологии в лечении гестационного сахарного диабета. О системе дистанционного мониторинга, расскажем в журнале «Заместитель главного врача»

Другие типа сахарного диабета:

  1. Генетически обусловленные дефекты функции β-клеток.
  2. Генетически обусловленные дефекты действия инсулина.
  3. Заболевания экзокринной части поджелудочной железы.
  4. Эндокринопатии.
  5. СД, спровоцированный приемом некоторых лекарственных или химических средств.
  6. Инфекционные патологии.
  7. Необычные формы иммуноопосредованного сахарного диабета.
  8. Другие генетически обусловленные синдромы, сочетающиеся с СД.
  9. Гестационный сахарный диабет (возникает у женщин в период беременности).

Признаки хронического повышения уровня глюкозы в крови:

  • обильное частое мочеиспускание;
  • постоянное чувство жажды;
  • потеря массы тела без целенаправленных усилий, иногда сочетающаяся в повышенным аппетитом;
  • низкая работоспособность, утомляемость, слабость;
  • зуд на коже и слизистых;
  • снижение остроты зрения;
  • замедление роста (у детей и подростков);
  • снижение иммунитета, восприимчивость к инфекциям.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Диагностика

Таблица. Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии

Концентрация глюкозы, ммоль/л*

в цельной капиллярной крови

в венозной плазме

Клинические рекомендации по СД предписывают в случае сомнительных показателей глюкозы крови для уточнения диагноза назначать больному пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПТТГ).

Тест ПТТГ проводится в утренние часы натощак после трехдневного неограниченного питания и привычной физической активности.

Непосредственно перед сдачей анализа можно пить воду. Прием пищи вечером накануне должен содержать не менее 30 и не более 50 граммов углеводов.

После сдачи венозной крови пациент должен за пять минут выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г декстрозы, растворенных в 250-300 мл воды.

Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы или 1,925 г декстрозы на 1 кг массы тела, но не более 75 г (82,5 г). В процессе теста не разрешается курить. Через два часа осуществляется повторный забор крови.

Для профилактики гликолиза и недопущения некорректных результатов теста концентрация глюкозы определяется сразу после забора крови, или кровь помещается в центрифугу непосредственно после взятия. Кровь может храниться при температуре 0-4°С, также можно добавить в пробирку консервант.

Противопоказания к проведению ПТТГ:

  • любые острые заболевания или хронические патологии в стадии обострения;
  • прием препаратов, повышающих уровень глюкозы крови (эстрогенов, тиреоидных гормонов, клюкортикоидов, бета-адреноблокаторов).

С 2011 года для диагностики сахарного диабета используется определение концентрации такого показателя, как гликированный гемоглобин. Его диагностический критерий — не менее 6,5% (48 ммоль/моль), нормальное значение — до 6% (42 ммоль/моль).

Согласно клиническим рекомендациям, осложнения сахарного диабета, опасные для здоровья и жизни, могут быть следующими:

  • гипергликемия, сопровождающаяся кетоацидозом;
  • гиперосмолярный синдром;
  • лактат-ацидоз;
  • гипокликемия.

К хроническим осложнениям СД относятся:

  1. Ретинопатия с риском полной потери зрения.
  2. Нефропатия, переходящая в почечную недостаточность.
  3. Периферическая нейропатия с высоким риском образования язв нижних конечностей и ампутации, а также сустава Шарко.
  4. «диабетическая стопа» с риском развития гангрены.
  5. Автономная нейропатия, провоцирующая нарушения работы ЖКТ, мочеполовой и сердечно-сосудистой системы, а также сексуальную дисфункцию у мужчин.

При сахарном диабете чрезвычайно высок риск атеросклеротического поражения коронарных, церебральных и периферических сосудов, артериальной гипертензии, нарушения жирового обмена и стоматологических патологий.

Примеры формулировки диагноза:

СД 1-го типа (2-го типа), или СД вследствие. (указать причину), или ГСД.

  • ретинопатия (указать стадию на правом, на левом глазу); состояние после ЛКС или оперативного лечения (если проводились, указать год);
  • нефропатия (указать стадию ХБП и альбуминурии).

Диабетическая нейропатия (указать форму).
Синдром диабетической стопы (указать форму).
Диабетическая нейроостеоартропатия (указать стадию).
Диабетические макроангиопатии:

  • ИБС (указать форму);
  • цереброваскулярные заболевания (указать, какие);
  • заболевания артерий нижних конечностей (указать критическую ишемию).

Сопутствующие заболевания, в том числе:

  • ожирение (указать степень);
  • АГ (указать степень, риск сердечно-сосудистых осложнений);
  • дислипидемия;
  • ХСН (указать функциональный класс).

Принципы лечения диабетической нефропатии в зависимости от стадии хронической болезни почек в Системе Консилиум

Лечение

Лечение описано в клинических рекомендациях по сахарному диабету 2019 года. Терапия СД сегодня носит индивидуальный характер.

Выбор индивидуальных целей лечения зависит от следующих факторов:

  • возраст больного;
  • прогнозируемая продолжительность жизни;
  • наличие тяжелых осложнений со стороны крупных сосудов;
  • риск развития тяжелой гипогликемии.

В связи с введением индивидуальных терапевтических целей использование таких понятий, как компенсация, субкомпенсация и декомпенсация в формулировке диагноза у взрослых больных не имеет смысла.

✔ Диагностика СД 2 типа. Медицинские мероприятия, скачать таблицу в Системе Консилиум

Диабет 2 типа

Сахарный диабет 2 типа – это 95% всех случаев сахарного диабета. Сегодня данная патология опередила по распространённости даже такие тяжелые болезни, как ВИЧ и туберкулез. За последние 10 лет численность пациентов с диагностированным СД выросла в 2 раза.

В связи с этим со многих странах мира создаются национальные программы по профилактике и лечению диабета и его осложнений, которые включаются в состав государственных здравоохранительных программ.

Клинические рекомендации-2019 по сахарному диабету рассматривают следующие направления терапии данного заболевания:

  • коррекция образа жизни, включающая пересмотр рациона питания и умеренные регулярные физические нагрузки;
  • прием сахароснижающих препаратов;
  • профилактика осложнений, контроль факторов риска (АД, хронические болезни почек и др.);
  • обучение пациентов, самоконтроль.

Терапия СД нацелена на нормализацию углеводного и жирового обменов, а также на снижение артериального давления.

Диетотерапия по клинической рекомендации

Коррекция рациона питания – важнейшая составляющая лечения сахарного диабета. Диеты следует придерживаться всем больным вне зависимости от приема сахароснижающих препаратов.

При этом пациентам с нормальным весом нет необходимости ограничивать калорийность своего суточного меню.

Рекомендации по питанию:

  1. При избыточной массе тела обязательным условием является постепенное похудение на 5-7% от исходной массы тела в течение полугода-года; это достигается дефицитом калорий 500-1000 ккал в сутки, но не менее 1500 ккал в сутки для мужчин и 1200 ккал в сутки для женщин.
  2. Следует максимально ограничить простые углеводы и жиры, рекомендуется придерживаться так называемой «средиземноморской» диеты с обилием зелени, овощей, рыбы.
  3. Категорически запрещено голодать.
  4. Пациентам с СД 1 типа, использующих инсулин короткого действия, показан контроль содержания углеводов по системе ХЕ.
  5. Можно изредка употреблять в пищу некалорийные заменители сахара.
  6. Рекомендуется включать в ежедневное меню продукты, богатые пищевыми волокнами (цельное зерно, зелень, овощи, отруби) и ненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла в небольшом количестве).
  7. Необходимо ограничивать прием насыщенных жиров (их должно быть не больше 7% от общего калоража), транс-жиров.
  8. Употребление спиртного возможно в количестве не более 1 условной единицы в сутки для женщин и 2 условных единиц для мужчин (1 условная единица = 15 грамм чистого этилового спирта), при условии, что у больного нет панкреатита, нейропатии, гипертриглицеридемии, алкоголизма.
  9. Не рекомендуется прием витаминов С и Д в качестве антиоксидантов в связи с тем, что отдаленные результаты их приема не изучены.

Рекомендации по физической активности

Физические нагрузки способны нормализовать углеводный обмен. Также они способствуют похудению и удержанию нормального веса.

Клинические рекомендации по сахарному диабету 2 типа советуют ежедневные регулярные нагрузки умеренной интенсивности (50–70 % от максимальной ЧСС) не менее 150 минут в неделю.

Слишком интенсивные или длительные физнагрузки могут спровоцировать острую или отсроченную гипогликемию, поэтому пациентам рекомендовано оптимизировать прием антигипергликемических средств перед нагрузками. При сахаре крови выше 13 ммоль/л физические нагрузки запрещены.

В основе лечения СД 2 типа лежит:

  • коррекция образа жизни, а именно – пересмотр рациона питания и повышение физической активности человека;
  • стратификация тактики терапии в зависимости от исходного уровня гликированного гемоглобина, выявленного при постановке диагноза;
  • контроль эффективности сахароснижающей терапии по уровню гликированного гемоглобина осуществляется каждые 3 месяца;
  • оценка темпов снижения гликированного гемоглобина;
  • изменение сахароснижающей терапии при ее неэффективности (при отсутствии достижения индивидуальных целей гликированного гемоглобина) выполняется не позднее чем через полгода.

Инсулинотерапия при СД 2 типа

Показания к назначению инъекций инсулина при впервые выявленном СД 2 типа:

  • уровень гликированного гемоглобина более 9% в сочетании с выраженной клинической симптоматикой декомпенсации;
  • отсутствие достижения индивидуальных целей гликемического контроля на комбинированной терапии максимально переносимыми дозами других сахароснижающих препаратов;
  • наличие противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов;
  • кетоацидоз;
  • необходимость проведения операции, острые интеркуррентные состояния и обострения хронических заболеваний, сопровождающиеся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию).

Осложнения при СД: клинрекомендации

Самые тяжелые и опасные осложнения СД, приводящие к инвалидности и смерти больного – это системные поражения сосудов:

  1. Нефропатия.
  2. Ретинопатия.
  3. Поражение коронарных сосудов.
  4. Поражение сосудов головного мозга.
  5. Поражение периферических сосудов нижних конечностей.

Факторы риска развития сахарного диабета 2 типа:

  • возраст 45 лет и более;
  • лишний вес, ожирение;
  • отягощенная наследственность по СД;
  • малоподвижный образ жизни;
  • нарушенная гликемия на голодный желудок, нарушенная толерантность к глюкозе;
  • гестационный диабет, крупный плод в анамнезе;
  • артериальная гипертония;
  • высокий уровень холестерина крови;
  • синдром поликистозных яичников;
  • наличие заболеваний сердца и сосудов.

Российские клинические рекомендации

Зарубежные и российские клинические рекомендации

  • Консенсус Американской диабетологической ассоциации по диетотерапии у взрослых с диабетом и предиабетом (2019) — файл PDF
  • Консенсус Европейской ассоциации по изучению диабета и Американской диабетологической ассоциации по лечению гипергликемии при сахарном диабете 2 типа у взрослых (2018) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Европейской ассоциации по изучению печени, Европейской ассоциации по изучению диабета и Европейской ассоциации по изучению ожирения по лечению неалкогольной жировой болезни печени (2016) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Эндокринологического общества по постоянной подкожной инфузионной инсулинотерапии и непрерывному мониторированию гликемии у взрослых (2016) — файл PDF
  • Согласованные клинические рекомендации международных диабетических организаций по метаболической хирургии в алгоритме лечения сахарного диабета 2 типа (2016) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Эндокринологического общества по лечению диабета во время беременности (2013) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Эндокринологического общества по лечению гипергликемии у стационарных пациентов вне отделений реанимации (2012) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Эндокринологического общества по постоянному мониторингу уровня глюкозы (2011) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Эндокринологического общества по диагностике и лечению гипогликемических расстройств у взрослых (2009) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Американской тиреодологической ассоциации по диагностике и ведению пациенток с заболеваниями щитовидной железы при беременности и в послеродовом периоде (2017) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов по диагностике и ведению пациентов с узлами щитовидной железы (2016) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Американской тиреодологической ассоциации по диагностике и ведению пациентов с гипертиреозом и другими формами тиреотоксикоза (2016) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Европейской тиреоидологической ассоциации, Европейской группы по изучению орбитопатии Грейвса по ведению пациентов с эндокринной офтальмопатией (орбитопатией Грейвса) (2016) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Американской тиреодологической ассоциации по ведению взрослых пациентов с узлами щитовидной железы и высокодифференцированным раком щитовидной железы (2015) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Европейской тиреоидологической ассоциации по диагностике и лечению эндогенного субклинического тиреотоксикоза (2015) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Американской тиреодологической ассоциации по ведению детей с узлами щитовидной железы и высокодифференцированным раком щитовидной железы (2015) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Американской тиреодологической ассоциации по ведению пациентов с медуллярной карциномой щитовидной железы (2015) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Американской тиреодологической ассоциации по выбору хирургической тактики на основании интраоперационного молекулярного исследования узлов щитовидной железы (2015) — файл PDF
  • Клинические рекомендации (2015 г.) Американской тиреоидологической ассоциации по лечению взрослых пациентов с узлами и дифференцированным раком щитовидной железы. Обновленные рекомендации резко меняют привычную тактику, сохранявшуюся в течение последних лет — файл PDF
  • Клинические рекомендации Американской тиреодологической ассоциации по хирургическому лечению зоба (2014) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Американской тиреодологической ассоциации по ведению пациентов с рецидивирующим и/или персистирующим узловым зобом при высокодифференцированном раке щитовидной железы (2014) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Американской тиреодологической ассоциации по лечению гипотиреоза (2014) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Американской тиреодологической ассоциации по визуализации рака щитовидной железы перед тиреоидэктомией (2014) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Европейской тиреологической ассоциации по лечению субклинического гипотиреоза во время беременности и в детском возрасте (2014) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Американской тиреодологической ассоциации по амбулаторной тиреоидэктомии (2013) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Европейской тиреологической ассоциации по лечению субклинического гипотиреоза (2013) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Американской тиреологической ассоциации по клинической и профессиональной этике в тиреоидологии (2013) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Европейской тиреологической ассоциации по использованию УЗИ шеи и процедур под УЗИ-контролем в послеоперационном ведении пациентов с раком щитовидной железы (2013) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Эндокринологического общества по лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности (2012) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Европейской тиреологической ассоциации по лечению метастатического медуллярного рака (2012) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Европейской тиреологической ассоциации по использованию комбинированной терапии тироксином и трийодтиронином в лечении гипотиреоза (2012) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Американской тиреологической ассоциации по лечению гипотиреоза у взрослых (2012) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Американской тиреологической ассоциации по лечению анапластического рака щитовидной железы (2012) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Американской тиреологической ассоциации по радиационной безопасности при лечении заболеваний щитовидной железы с использованием радиоактивного йода (2011) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Американской тиреологической ассоциации по лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде (2011) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Американской тиреологической ассоциации и Американской ассоциации клинических эндокринологов по лечению гипертиреоза и других причин тиреотоксикоза (2011) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Американской тиреологической ассоциации по лечению узлов щитовидной железы и дифференцированного рака щитовидной железы (2009) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Американской тиреологической ассоциации по лечению медуллярного рака щитовидной железы (2009) — файл PDF
  • Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению высокодифференцированного рака щитовидной железы у взрослых (2017) — файл PDF
  • Клинические рекомендации по диагностике и лечению (много)узлового зоба (2016) — файл PDF
  • Клинические рекомендации по диагностике и лечению медуллярного рака щитовидной железы (2015) — файл PDF
  • Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым/многоузловым зобом (2014) — файл PDF
  • Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза (2014) — файл PDF
  • Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринной офтальмопатии при аутоиммунной патологии щитовидной железы (2014) — файл PDF
  • Национальные клинические рекомендации по лечению дифференцированного рака щитовидной железы (2008) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба (2004) — файл PDF

Околощитовидные железы и костный обмен

Гипофиз

  • Клинические рекомендации Эндокринологического общества по заместительной гормональной терапии при гипопитуитаризме у взрослых (2016) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Общества по эндокринологии по неотложной помощи при апоплексии гипофиза у взрослых (2016) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Эндокринологического общества по лечению синдрома Кушинга (2015) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Эндокринологического общества по диагностике и лечению инсиденталом гипофиза (2011) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Эндокринологического общества по диагностике и лечению гиперпролактинемии (2011) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов по диагностике и лечению акромегалии (2011) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Эндокринологического общества по выявлению и лечению недостаточности соматотропного гормона у взрослых (2011) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Эндокринологического общества по диагностике синдрома Кушинга (2008) — файл PDF

Российские клинические рекомендации

  • Клинические рекомендации по инциденталомам гипофиза: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и методы лечения (2014) — файл PDF
  • Клинические рекомендации по акромегалии: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и методы лечения (2014) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению гиперпролактинемии (2013) — файл PDF
  • Федеральные клинические рекомендации по клинике, диагностике, дифференциальной диагностике и методам лечения акромегалии (2013) — файл PDF

Ожирение

Нейроэндокринные опухоли

Зарубежные клинические рекомендации

  • Клинические рекомендации Европейского общества по нейроэндокринным опухолям по ведению пациентов с гастродуоденальными нейроэндокринными опухолями (2016) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Европейского общества по нейроэндокринным опухолям по ведению пациентов с гастроэнтеропанкреатическими нейроэндокринными опухолями и нейроэндокринными карциномами высокого риска (2016) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Европейского общества по нейроэндокринным опухолям по ведению пациентов с функциональными и нефункциональными нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы (2016) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Европейского общества по нейроэндокринным опухолям по морфопатологии, диагностике и стратификации риска пациентов с нейроэндокринными опухолями (2016) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Американской тиреодологической ассоциации по ведению пациентов с медуллярной карциномой щитовидной железы (2015) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Европейской тиреологической ассоциации по лечению метастатического медуллярного рака (2012) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Американской тиреологической ассоциации по лечению медуллярного рака щитовидной железы (2009) — файл PDF
  • Клинические рекомендации Эндокринологического общества по диагностике и лечению гипогликемических расстройств у взрослых (2009) — файл PDF

Российские клинические рекомендации

  • Национальные клинические рекомендации по ведению детей и подростков с врожденным гиперинсулинизмом (2013) — файл PDF

    Детская эндокринология

    Зарубежные клинические рекомендации

    • Консенсус Американской диабетологической ассоциации по диетотерапии у взрослых с диабетом и предиабетом (2019) — файл PDF
    • Клинические рекомендации Эндокринологического общества по ожирению у детей (2017) — файл PDF
    • Клинические рекомендации Американской тиреодологической ассоциации по ведению детей с узлами щитовидной железы и высокодифференцированным раком щитовидной железы (2015) — файл PDF
    • Клинические рекомендации Европейской тиреологической ассоциации по лечению субклинического гипотиреоза во время беременности и в детском возрасте (2014) — файл PDF
    • Клинические рекомендации Эндокринологического общества по диагностике и лечению ожирения у детей (2008) — файл PDF
    • Клинические рекомендации по костному метаболизму и болезням у детей с хронической болезнью почек — K/DOQI (2005) — файл PDF

    Российские клинические рекомендации

    • Национальные клинические рекомендации по ведению детей и подростков при развитии диабетического кетоацидоза и диабетической комы при сахарном диабете (2013) — файл PDF
    • Федеральные клинические рекомендации (протокол) по диагностике и лечению гипогонадизма у детей (2013) — файл PDF
    • Федеральные клинические рекомендации (протокол) по ведению детей и подростков с гипопаратиреозом (2013) — файл PDF
    • Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению идиопатической низкорослости у детей и подростков (2013) — файл PDF
    • Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков (2013) — файл PDF
    • Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 2 типа у детей и подростков (2013) — файл PDF
    • Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению моногенных форм сахарного диабета 2 типа у детей и подростков (2013) — файл PDF

      Эндокринология и беременность

      Зарубежные клинические рекомендации

      • Клинические рекомендации Американской тиреоидной ассоциации по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде (2017 год) — файл PDF
      • Клинические рекомендации Европейской тиреологической ассоциации по лечению субклинического гипотиреоза во время беременности и в детском возрасте (2014) — файл PDF
      • Клинические рекомендации Эндокринологического общества по лечению диабета во время беременности (2013) — файл PDF
      • Клинические рекомендации Эндокринологического общества по лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности (2012) — файл PDF
      • Клинические рекомендации Американской тиреологической ассоциации по лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде (2011) — файл PDF

      Российские клинические рекомендации

      • Федеральные клинические рекомендации по лечению гестационного сахарного диабета (2013) — файл PDF

        Гинекологическая эндокринология

        Андрология

        • Клинические рекомендации по диагностике и лечению дефицита тестостерона (гипогонадизма) у мужчин (2016) — файл PDF

        Трансгендерная медицина

        • Совместные клинические рекомендации Эндокринологического общества, Педиатрического эндокринологического общества, Американской ассоциации клинических эндокринологов, Американской ассоциации андрологов, Европейского общества эндокринологов, Европейского общества детских эндокринологов, Международной профессиональной ассоциации по трансгендерной медицине по лечению трансгендерных пациентов (2017) — файл PDF
        • Клинические рекомендации Эндокринологического общества по эндокринной поддержке транссексуалов (2009) — файл PDF
        • Консенсус Европейского общества детской эндокринологии по лечению интерсексуальных расстройств (2006) — файл PDF

        Клинические рекомендации по сахарному диабету

        В последние десятилетия распространение сахарного диабета (СД) приобрело масштабы планетарной эпидемии. По статистическим данным, в мире насчитывается более четверти миллиарда диабетиков, из которых около 9 млн зарегистрировано в РФ.

        Чтобы привлечь внимание к проблеме, в 1991 году ВОЗ инициировала Всемирный день борьбы против диабета, отмечаемый ежегодно 14 ноября. В России на правительственном уровне приняты и успешно реализуются Федеральная целевая программа и подпрограмма «Сахарный диабет». Первостепенной задачей программы считается повышение качества специализированной помощи.

        Клинические рекомендации по сахарному диабету предназначены для врачей-эндокринологов, семейных врачей общей практики. Девятый (дополненный) выпуск документа, содержащий алгоритмы медпомощи больным СД, разработан «Национальным медицинским исследовательским центром эндокринологии» и «Российской ассоциацией эндокринологов» в 2019 г.

        Краткое содержание документа

        СД – необратимая патология эндокринной системы, характеризующаяся хроническими нарушениями метаболизма и гормонального фона, стабильной гипергликемией (повышенным содержанием глюкозы в крови).

        В алгоритмы медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом входят:

        • классификация заболевания и коды по МКБ-10;
        • диагностические критерии и требования к формулировке диагноза;
        • целевое назначение терапии;
        • порядок лечения СД первого и второго типа;
        • диагностика и терапия ГСД (гестационного сахарного диабета);
        • острые и хронические осложнения болезни;
        • терапевтическое обучение, психологическая и социальная помощь диабетикам;
        • превенция СД 2.

        Отдельными пунктами выделены рекомендации по ведению СД у детей и методическому консультированию родителей.

        Типы СД

        Типизация диабета основана на разграничении причин, вызывающих заболевание. Дополнительными критериями являются возрастная и гендерная принадлежность пациента. Ключевые типы патологии:

        • ИЗСД 1 – инсулинозависимый (иное название – ювенильный) сахарный диабет первого типа – аутоиммунный (возникший из-за сбоя иммунной системы), идиопатический (неясной этиологии). Характеризуется абсолютной недостаточностью инсулина.
        • ИНЗСД 2 – инсулиннезависимый СД второго типа. Подразделяют на преимущественно инсулинорезистентный и преимущественно инсулинодефицитный.

        Основные типы специфического СД:

        • ГСД, триггером которого становится беременность;
        • MODY-диабет с генетическими повреждениями инсулинсинтезирующих клеток поджелудочной железы (бета-клеток);
        • эндокринопатии – генетически обусловленные либо приобретенные патологические изменения внешнесекреторных желез;
        • экзопатологии поджелудочной железы (нарушение внешнесекреторной функции);
        • диабет, спровоцированный фармакологическим (иным токсическим) воздействием;
        • СД, как осложнение внутриутробного инфицирования;
        • Lada-диабет и похожие формы, обусловленные аутоиммунным фактором.

        По МКБ первому типу присвоен код Е10, второму – Е11.

        Диагностические критерии

        При постановке диагноза СД и осложнений диабета в обязательном порядке указывают: тип болезни, форму, причину, стадию. При диагностике осложнений: форму и степень. В клинико-диагностический список входят исследования крови:

        • На концентрацию сахара (глюкозы).
        • Глюкозотолерантное тестирование. Анализ усвояемости глюкозы по результатам двухступенчатого теста.
        • На HbA1C (гликозилированный гемоглобин) – мониторинг глюкозного уровня и соотношения белка и сахара в клетках за 3 месяца.
        • ИФА на GAD-антитела. Определение типа СД.
        • На содержание C-пептида и инсулина.
        • Биохимия. Основные показатели – АЛТ, АСТ, ЩФ, амилаза, холестерин, билирубин.
        • Общий анализ. Выявление глюкозурии (сахара в урине).
        • Проба мочи Реберга на креатинин.

        Дополнительно – аппаратное обследование (ультразвук органов брюшной полости).

        Первичная диагностика должна быть подтверждена повторными исследованиями.

        Цели лечения

        Ключевые цели – стабилизация гликемии, торможение развития диабетических осложнений, улучшение качества жизни больного, увеличение продолжительности жизни. Принятый целевой уровень гликозилированного гемоглобина – ≤ 7%. Персональные цели определяются с учетом возраста и сопутствующих осложнений.

        Возраст18-65 лет65+
        Систолическое120-130130-140
        Диастолическое70-80

        Контроль уровня сахара в крови

        Ежедневный контроль проводится больными самостоятельно, с помощью индивидуальных приборов (глюкометров). Клиническая точность устройств определена ГОСТом Р ИСО 15197-2015. В медицинских учреждениях используются:

        • лабораторные анализаторы;
        • госпитальные глюкометры;
        • системы НМГ (непрерывного мониторинга глюкозы) трех видов.

        НМГ рекомендован беременным с ГСД, детям с СД 1, диабетикам, находящимся на интенсивной инсулинотерапии.

        Диабет 1 типа (краткие инструкции)

        Регулярные инъекции медицинских инсулинов – единственный способ лечения СД 1 типа. Базис-болюсная (интенсифицированная) инсулинотерапия имитирует естественный процесс производства инсулина, что обеспечивает жизнеспособность организма.

        Инсулинотерапия

        Больному ИЗСД 1 рекомендованы терапевтические режимы:

        • базальный, с применением пролонгированных, сверхпролонгированных инсулинов и препаратов средней продолжительности действия;
        • прандиальный, с подробным расчетом ХЕ (хлебных единиц), использованием инсулинов короткого и ультракороткого действия;
        • коррекционный, с вычислением персональной чувствительности к инсулиновым препаратам, применением коротких и ультракоротких инсулинов.

        С учетом питания и данных самоконтроля инъекционная доза регулируется ежедневно. Устройства для введения инсулина: шприцы 100 ЕД/мл, шпиц-ручки, инсулиновые помпы. Использование помпы рекомендовано для больных с повторяющимися приступами гипогликемии, для женщин с ГДС, для детей.

        Физическая активность и питание при ИЗСД 1

        Занятия физкультурой и спортом являются вспомогательным методом поддержания качества жизни, но не рассматриваются, как средства снижения показателей глюкозы в крови. Для профилактики гипогликемии рекомендовано:

        • измерение уровня глюкозы до нагрузок и после физической активности (дополнительно – каждые 2 часа);
        • больному иметь при себе углеводные продукты (ориентировочное количество ХЕ=4);
        • при непродолжительной (менее 120 мин.) нагрузке и исходных значениях сахара менее 13 ммоль/л дополнительные углеводы можно не принимать;
        • при длительных тренировках (более 120 мин.) уменьшить дозу инсулина, принять быстрые углеводы.

        Интенсивность и продолжительность нагрузок подбирают персонально с учетом особенностей течения болезни и наличия осложнений. Рацион разрабатывается согласно лечебной медицинской диете «Стол №9-Б». Основным критерием ежедневного меню является оценка ХЕ. В соответствии с хлебными единицами корректируется доза инсулина.

        Мониторинг пациентов с СД 1

        Диабет 2 типа (краткие инструкции)

        Рекомендации по лечению сахарного диабета 2 типа включают:

        • организацию питания;
        • регулярные занятия физкультурой и спортом;
        • гипогликемические медикаменты;
        • самостоятельный контроль показателей глюкозы;
        • метаболическую хирургию.

        В медицинских учреждениях обучение пациентов в «Школе диабета».

        Медикаментозная терапия СД 2

        Больному ИНЗСД 2 назначают таблетки или современные препараты в форме шприц-ручки. Лекарственные средства делятся на четыре основные фармакогруппы по воздействию на клетки поджелудочной железы, желудочные ферменты, органические процессы, принимающие участия в биорегуляции глюкозы:

        • Сенситайзеры. В группу входят производные гуанидина (бигуаниды) и глитазоны (иначе, тиазолидиндионы). Предназначены для восстановления и повышения чувствительности тканей к инсулину, для снижения производства глюкозы гепатоцитами (клетками печени).
        • Секретагоги. Представлены производными сульфонилмочевины (ПСМ) и производными бензойной кислоты (меглитинидами). Применяются для стимуляции секреторной функции бета-клеток поджелудочной железы.
        • Ингибиторы альфа-глюкозидаз. Используются для торможения ферментации, затормаживания резорбции (всасывания) глюкозы в кровь.
        • Инкретины и блокаторы (ДПП-4). Блокируют расщепление ферментов ЖКТ, стимулируют выработку естественного инсулина.

        Препараты подбираются и комбинируются между собой по показаниям, с учетом динамики прогресса болезни, возраста, массы тела, коморбидности (сочетания двух и более заболеваний).

        Инсулинотерапия используется по показаниям: декомпенсация диабета и полная остановка функций поджелудочной железы, отсутствие положительной динамики сахароснижающими медикаментами для диабетиков, кетоацидоз, непереносимость гипогликемических таблетированных препаратов.

        Инсулиновые инъекции применяют при наличии многочисленных диабетических осложнений. Выбор режима инсулинотерапии диктуется индивидуальными особенностями больного. Общие принципы медикаментозного лечения:

        • персональный подход к пациенту;
        • обучение больного правилам контроля и управления диабетом;
        • выбор тактики в зависимости от исходных показателей метаболизма и гликемии;
        • выбор метформина в качестве приоритетного лекарства и его обязательное применение в комбинационном лечении;
        • перманентное наблюдение эффективности лечения;
        • осведомление пациента о возможной инсулинотерапии при прогрессировании диабета.

        По необходимости проводится коррекция препаратов, лекарственных комбинаций, схемы и дозы.

        Питание и физическая активность

        Питание при ИНЗСД – это образ жизни, а не временный переход на особенное меню. Ежедневный рацион базируется на правилах лечебной диеты «Стол №9-А». Общие клинические рекомендации:

        • максимально сократить простые углеводы и жирные продукты;
        • заменить 50% животных жиров растительными маслами;
        • придерживаться нормы употребления воды 1,5 л/сутки;
        • соблюдать режим приема пищи – 5-6 раз/день;
        • не переедать;
        • контролировать гликемический индекс, калорийность продуктов и соотношение нутриентов в блюде;
        • ежедневно употреблять овощи с высоким содержанием клетчаткой;
        • ввести в меню продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами;
        • выбирать правильные способы кулинарной обработки продуктов (запекание, тушение, варка, пар);
        • придерживаться допустимой нормы спиртного или отказаться от его употребления (норма для мужчин: крепкий алкоголь – 80 г, вино – 140 г, женские нормы вдвое меньше);
        • ограничить количество соли.

        Больному необходимо регулярно анализировать систему питания с помощью «Дневника диабетика», где фиксируются все съеденные продукты и реакция организма (показатели глюкозы). Интенсивность и качество физической нагрузки регулируются персонально. План занятий составляется с учетом возможностей. В качестве самостоятельных тренировок рекомендованы аэробика, пилатес, плаванье и аквааэробика.

        Мониторинг больных СД 2

        Коротко об осложнениях сахарного диабета

        В «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» подробно представлены клинические рекомендации по диагностике, плановому лечению и экстренной терапии осложнений СД, степени и стадии развития осложнений, группы риска пациентов. В документе детально описаны методики ведения пациентов с нейропатическими и ангиопатическими осложнениями.

        Перечень острых состояний:

        • кетоацидоз (кетоацидозная кома) – критический дефицит инсулина, гипергликемия, наличие кетоновых тел в крови и моче.
        • гипогликемический криз – снижение показателей сахара в крови до 2,8 ммоль/л;
        • гиперосмолярный криз (кома) – дегидратация (обезвоживание) на фоне гипергликемии;
        • лактатацидоз (лактатацидотический криз, кома) – увеличение молочной кислоты, блокада утилизации лактата, дефицит инсулина, гипергликемия.

        Острые осложнения требуют незамедлительного врачебного вмешательства и госпитализации.

        Хронические осложнения СД

        Основной удар приходится на сосудистую систему. Диабетическая ангиопатия поражает нижние конечности, почки, сердце и головной мозг, органы зрения. Различают два вида ангиопатии:

        • микроангиопатия – поражение структуры капилляров (мелких сосудов);
        • макроангиопатия – структурные изменения крупных сосудов (артерий и вен).

        В субкомпенсированной и декомпенсированной стадии болезни развиваются оба вида патологии.

        МикроангиопатииМакроангиопатии
        НазваниеОрганы-мишениИтогиНазваниеОрганы-мишениИтоги
        нефропатияпочкихроническая почечная недостаточностьангиопатия коронарных сосудовсердцеишемическая болезнь сердца, инфаркт
        ретинопатияорганы зрениякатаракта, потеря зренияангиопатия нижних конечностейногидиабетическая стопа, гангрена
        головной мозг – цереброваскулярные болезни, диабетическая энцефалопатия

        Профилактика СД 2

        Профилактика включает несколько пунктов:

        • изменение пищевого поведения;
        • коррекция образа жизни;
        • систематические занятия спортом;
        • снижение веса;
        • регулярная проверка крови на содержание глюкозы.

        Превентивные меры при диагностированном диабете направлены на удержание стабильных показателей сахара и максимальную компенсацию заболевания. Клинические рекомендации по сахарному диабету разработаны с учетом всех категорий пациентов.

        Клинические рекомендации по диабету

        Восьмое издание содержит восьмой актуализированный выпуск клинических рекомендаций по стандартизации и оптимизации оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом во всех регионах России на основе доказательной медицины.

        Издание содержит обновленную информацию в соответствии с новыми данными и рекомендациями по лечению больных сахарным диабетом, а также результатах завершенных международных и отечественных рандомизированных клинических испытаний.

        В новом издании сохранен акцент на персонифицированный подход к выбору целей терапии контроля углеводного обмена, уровня артериального давления, обновлены позиции, касающиеся выбора сахароснижающих препаратов при лечении сахарного диабета 2 типа и его сосудистых осложнений, добавлен раздел о бариатрической хирургии как методе лечения сахарного диабета с морбидным ожирением.

        Издание предназначено для практикующих врачей эндокринологов, диабетологов, терапевтов, педиатров и специалистов смежных специальностей, а также интернов, ординаторов и аспирантов соответствующих направлений.

        Статьи по теме

        В мире сегодня наблюдается пандемия сахарного диабета – число заболевших стремительно растет, при этом возраст выявления болезни неуклонно снижается. Это требует от государства внедрения специальных программ по пропаганде ЗОЖ и профилактике сахарного диабета и связанных с ним заболеваний.

        Сахарный диабет – тяжелое метаболическое заболевания, характеризующееся хронически повышенным уровнем глюкозы крови.

        Это происходит либо в результате нарушения выработки инсулина поджелудочной железой, либо в результате нарушения действия инсулина, либо под влиянием обоих этих факторов.

        Расскажем, что такое сахарный диабет, клинические рекомендации по которому помогают специалисту грамотно провести диагностику и назначить адекватное лечение, позволяющее значительно повысить качество жизни больного.

        Коды сахарного диабета по МКБ-10

        Сахарный диабет: клинические рекомендации

        Хроническая гипергликемия при сахарном диабете способствует повреждению, дисфункции и развитию недостаточности различных органов и систем – глаз, сердца, почек, нервов, кровеносных сосудов.

        СД развивается при участии нескольких патогенетических процессов — от аутоиммунного повреждения β-клеток поджелудочной железы с развитием абсолютного дефицита инсулина до нарушений, вызывающих развитие инсулинорезистентности периферических органов-мишеней.

        Классификация СД

        Выделяют две формы сахарного диабета:

        1-й тип (развивается деструкция β-клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности):

        2-й тип (с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или с преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее).

        ☆ Мобильные технологии в лечении гестационного сахарного диабета. О системе дистанционного мониторинга, расскажем в журнале «Заместитель главного врача»

        Другие типа сахарного диабета:

        1. Генетически обусловленные дефекты функции β-клеток.
        2. Генетически обусловленные дефекты действия инсулина.
        3. Заболевания экзокринной части поджелудочной железы.
        4. Эндокринопатии.
        5. СД, спровоцированный приемом некоторых лекарственных или химических средств.
        6. Инфекционные патологии.
        7. Необычные формы иммуноопосредованного сахарного диабета.
        8. Другие генетически обусловленные синдромы, сочетающиеся с СД.
        9. Гестационный сахарный диабет (возникает у женщин в период беременности).

        Признаки хронического повышения уровня глюкозы в крови:

        • обильное частое мочеиспускание;
        • постоянное чувство жажды;
        • потеря массы тела без целенаправленных усилий, иногда сочетающаяся в повышенным аппетитом;
        • низкая работоспособность, утомляемость, слабость;
        • зуд на коже и слизистых;
        • снижение остроты зрения;
        • замедление роста (у детей и подростков);
        • снижение иммунитета, восприимчивость к инфекциям.

        Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

        Диагностика

        Таблица. Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии

        Концентрация глюкозы, ммоль/л*

        в цельной капиллярной крови

        в венозной плазме

        Клинические рекомендации по СД предписывают в случае сомнительных показателей глюкозы крови для уточнения диагноза назначать больному пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПТТГ).

        Тест ПТТГ проводится в утренние часы натощак после трехдневного неограниченного питания и привычной физической активности.

        Непосредственно перед сдачей анализа можно пить воду. Прием пищи вечером накануне должен содержать не менее 30 и не более 50 граммов углеводов.

        После сдачи венозной крови пациент должен за пять минут выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г декстрозы, растворенных в 250-300 мл воды.

        Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы или 1,925 г декстрозы на 1 кг массы тела, но не более 75 г (82,5 г). В процессе теста не разрешается курить. Через два часа осуществляется повторный забор крови.

        Для профилактики гликолиза и недопущения некорректных результатов теста концентрация глюкозы определяется сразу после забора крови, или кровь помещается в центрифугу непосредственно после взятия. Кровь может храниться при температуре 0-4°С, также можно добавить в пробирку консервант.

        Противопоказания к проведению ПТТГ:

        • любые острые заболевания или хронические патологии в стадии обострения;
        • прием препаратов, повышающих уровень глюкозы крови (эстрогенов, тиреоидных гормонов, клюкортикоидов, бета-адреноблокаторов).

        С 2011 года для диагностики сахарного диабета используется определение концентрации такого показателя, как гликированный гемоглобин. Его диагностический критерий — не менее 6,5% (48 ммоль/моль), нормальное значение — до 6% (42 ммоль/моль).

        Согласно клиническим рекомендациям, осложнения сахарного диабета, опасные для здоровья и жизни, могут быть следующими:

        • гипергликемия, сопровождающаяся кетоацидозом;
        • гиперосмолярный синдром;
        • лактат-ацидоз;
        • гипокликемия.

        К хроническим осложнениям СД относятся:

        1. Ретинопатия с риском полной потери зрения.
        2. Нефропатия, переходящая в почечную недостаточность.
        3. Периферическая нейропатия с высоким риском образования язв нижних конечностей и ампутации, а также сустава Шарко.
        4. «диабетическая стопа» с риском развития гангрены.
        5. Автономная нейропатия, провоцирующая нарушения работы ЖКТ, мочеполовой и сердечно-сосудистой системы, а также сексуальную дисфункцию у мужчин.

        При сахарном диабете чрезвычайно высок риск атеросклеротического поражения коронарных, церебральных и периферических сосудов, артериальной гипертензии, нарушения жирового обмена и стоматологических патологий.

        Примеры формулировки диагноза:

        СД 1-го типа (2-го типа), или СД вследствие. (указать причину), или ГСД.

        • ретинопатия (указать стадию на правом, на левом глазу); состояние после ЛКС или оперативного лечения (если проводились, указать год);
        • нефропатия (указать стадию ХБП и альбуминурии).

        Диабетическая нейропатия (указать форму).
        Синдром диабетической стопы (указать форму).
        Диабетическая нейроостеоартропатия (указать стадию).
        Диабетические макроангиопатии:

        • ИБС (указать форму);
        • цереброваскулярные заболевания (указать, какие);
        • заболевания артерий нижних конечностей (указать критическую ишемию).

        Сопутствующие заболевания, в том числе:

        • ожирение (указать степень);
        • АГ (указать степень, риск сердечно-сосудистых осложнений);
        • дислипидемия;
        • ХСН (указать функциональный класс).

        Принципы лечения диабетической нефропатии в зависимости от стадии хронической болезни почек в Системе Консилиум

        Лечение

        Лечение описано в клинических рекомендациях по сахарному диабету 2019 года. Терапия СД сегодня носит индивидуальный характер.

        Выбор индивидуальных целей лечения зависит от следующих факторов:

        • возраст больного;
        • прогнозируемая продолжительность жизни;
        • наличие тяжелых осложнений со стороны крупных сосудов;
        • риск развития тяжелой гипогликемии.

        В связи с введением индивидуальных терапевтических целей использование таких понятий, как компенсация, субкомпенсация и декомпенсация в формулировке диагноза у взрослых больных не имеет смысла.

        ✔ Диагностика СД 2 типа. Медицинские мероприятия, скачать таблицу в Системе Консилиум

        Диабет 2 типа

        Сахарный диабет 2 типа – это 95% всех случаев сахарного диабета. Сегодня данная патология опередила по распространённости даже такие тяжелые болезни, как ВИЧ и туберкулез. За последние 10 лет численность пациентов с диагностированным СД выросла в 2 раза.

        В связи с этим со многих странах мира создаются национальные программы по профилактике и лечению диабета и его осложнений, которые включаются в состав государственных здравоохранительных программ.

        Клинические рекомендации-2019 по сахарному диабету рассматривают следующие направления терапии данного заболевания:

        • коррекция образа жизни, включающая пересмотр рациона питания и умеренные регулярные физические нагрузки;
        • прием сахароснижающих препаратов;
        • профилактика осложнений, контроль факторов риска (АД, хронические болезни почек и др.);
        • обучение пациентов, самоконтроль.

        Терапия СД нацелена на нормализацию углеводного и жирового обменов, а также на снижение артериального давления.

        Диетотерапия по клинической рекомендации

        Коррекция рациона питания – важнейшая составляющая лечения сахарного диабета. Диеты следует придерживаться всем больным вне зависимости от приема сахароснижающих препаратов.

        При этом пациентам с нормальным весом нет необходимости ограничивать калорийность своего суточного меню.

        Рекомендации по питанию:

        1. При избыточной массе тела обязательным условием является постепенное похудение на 5-7% от исходной массы тела в течение полугода-года; это достигается дефицитом калорий 500-1000 ккал в сутки, но не менее 1500 ккал в сутки для мужчин и 1200 ккал в сутки для женщин.
        2. Следует максимально ограничить простые углеводы и жиры, рекомендуется придерживаться так называемой «средиземноморской» диеты с обилием зелени, овощей, рыбы.
        3. Категорически запрещено голодать.
        4. Пациентам с СД 1 типа, использующих инсулин короткого действия, показан контроль содержания углеводов по системе ХЕ.
        5. Можно изредка употреблять в пищу некалорийные заменители сахара.
        6. Рекомендуется включать в ежедневное меню продукты, богатые пищевыми волокнами (цельное зерно, зелень, овощи, отруби) и ненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла в небольшом количестве).
        7. Необходимо ограничивать прием насыщенных жиров (их должно быть не больше 7% от общего калоража), транс-жиров.
        8. Употребление спиртного возможно в количестве не более 1 условной единицы в сутки для женщин и 2 условных единиц для мужчин (1 условная единица = 15 грамм чистого этилового спирта), при условии, что у больного нет панкреатита, нейропатии, гипертриглицеридемии, алкоголизма.
        9. Не рекомендуется прием витаминов С и Д в качестве антиоксидантов в связи с тем, что отдаленные результаты их приема не изучены.

        Рекомендации по физической активности

        Физические нагрузки способны нормализовать углеводный обмен. Также они способствуют похудению и удержанию нормального веса.

        Клинические рекомендации по сахарному диабету 2 типа советуют ежедневные регулярные нагрузки умеренной интенсивности (50–70 % от максимальной ЧСС) не менее 150 минут в неделю.

        Слишком интенсивные или длительные физнагрузки могут спровоцировать острую или отсроченную гипогликемию, поэтому пациентам рекомендовано оптимизировать прием антигипергликемических средств перед нагрузками. При сахаре крови выше 13 ммоль/л физические нагрузки запрещены.

        В основе лечения СД 2 типа лежит:

        • коррекция образа жизни, а именно – пересмотр рациона питания и повышение физической активности человека;
        • стратификация тактики терапии в зависимости от исходного уровня гликированного гемоглобина, выявленного при постановке диагноза;
        • контроль эффективности сахароснижающей терапии по уровню гликированного гемоглобина осуществляется каждые 3 месяца;
        • оценка темпов снижения гликированного гемоглобина;
        • изменение сахароснижающей терапии при ее неэффективности (при отсутствии достижения индивидуальных целей гликированного гемоглобина) выполняется не позднее чем через полгода.

        Инсулинотерапия при СД 2 типа

        Показания к назначению инъекций инсулина при впервые выявленном СД 2 типа:

        • уровень гликированного гемоглобина более 9% в сочетании с выраженной клинической симптоматикой декомпенсации;
        • отсутствие достижения индивидуальных целей гликемического контроля на комбинированной терапии максимально переносимыми дозами других сахароснижающих препаратов;
        • наличие противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов;
        • кетоацидоз;
        • необходимость проведения операции, острые интеркуррентные состояния и обострения хронических заболеваний, сопровождающиеся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию).

        Осложнения при СД: клинрекомендации

        Самые тяжелые и опасные осложнения СД, приводящие к инвалидности и смерти больного – это системные поражения сосудов:

        1. Нефропатия.
        2. Ретинопатия.
        3. Поражение коронарных сосудов.
        4. Поражение сосудов головного мозга.
        5. Поражение периферических сосудов нижних конечностей.

        Факторы риска развития сахарного диабета 2 типа:

        • возраст 45 лет и более;
        • лишний вес, ожирение;
        • отягощенная наследственность по СД;
        • малоподвижный образ жизни;
        • нарушенная гликемия на голодный желудок, нарушенная толерантность к глюкозе;
        • гестационный диабет, крупный плод в анамнезе;
        • артериальная гипертония;
        • высокий уровень холестерина крови;
        • синдром поликистозных яичников;
        • наличие заболеваний сердца и сосудов.

        Гестационный сахарный диабет. Клинические рекомендации.

        Гестационный сахарный диабет

        • Российская ассоциация эндокринологов
        • Российская ассоциация акушеров-гинекологов

        Оглавление

        Ключевые слова

        гестационный сахарный диабет

        глюкоза венозной плазмы

        пероральный глюкозотолерантный тест

        Список сокращений

        ГСД – гестационный сахарный диабет

        ДФ – диабетическая фетопатия

        ИМТ – индекс массы тела

        МКБ-10 — международная классификация болезней

        НМГ – непрерывное мониторирование гликемии

        ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест

        РАЭ – Российская ассоциация эндокринологов

        СД – сахарный диабет

        УЗИ – ультразвуковое исследование

        DCCT — Diabetes Control and Complications Study

        HbA1c – гликированный гемоглобин

        NGSP – National Glycohemoglobin Standartization Program

        Термины и определения

        Макросомия — Под макросомией принято понимать рождение ребенка весом более 4000 г при доношенной беременности или > 90 перцентиля по таблицам роста плода.

        Инсулинорезистентность — нарушение метаболического ответа на эндогенный или экзогенный инсулин.

        Диабетическая фетопатия – общее название болезней плодов и новорожденных, матери которых страдали сахарным диабетом, возникающих с 76-го дня внутриутробной жизни (с 12-й недели внутриутробной жизни) до начала родов и характеризующееся полисистемным поражением, метаболическими и эндокринными дисфункциями.

        Преэклампсия – мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (?0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями полиорганной недостаточности.

        1. Краткая информация

        1.1. Определение

        Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» сахарного диабета (СД).

        1.2. Этиология и патогенез

        Во время беременности, по мере созревания плаценты, постепенно нарастает инсулинорезистентность, которая является основной причиной развития ГСД [1]. Основную роль в этом процессе играют фетоплацентарные гормоны (плацентарный лактоген и прогестерон) и гормоны матери (кортизол, эстрогены, пролактин), концентрация которых в крови также возрастает с увеличением сроков беременности. Этот процесс компенсируется повышением продукции и снижением клиренса эндогенного инсулина матери. Инсулинорезистентность усугубляется увеличением калорийности принимаемой матерью пищи, снижением физической активности, и прибавкой веса. При наличии эндогенных факторов, таких как наследственная предрасположенность к СД 2 типа, ожирение и т.д., секреция инсулина становится недостаточной для преодоления инсулинорезистентности, что и приводит к появлению гипергликемии [2-4].

        Гипергликемия у матери приводит к развитию диабетической фетопатии. Риск развития врожденных пороков развития и самопроизвольных абортов при ГСД такой же, как в общей популяции и не связан с декомпенсацией СД, так как часто ГСД развивается после завершения органогенеза у плода.

        Декомпенсация ГСД может явиться причиной перинатальной смертности. При ГСД чаще развивается преэклампсия и эклампсия, что нередко требует экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения [3, 5, 6].

        1.3. Эпидемиология

        В России, по данным Государственного регистра сахарного диабета, распространенность гестационного сахарного диабета составляет 8-9% [7, 8].

        По данным международных исследований, около 17% всех беременностей осложняется гестационным сахарным диабетом, и наблюдается тенденция к росту заболеваемости [9-14].

        1.4. Кодирование по МКБ 10

        Сахарный диабет при беременности (O24)

        O24.4 – Сахарный диабет, развившийся во время беременности

        2. Диагностика

        2.1. Жалобы и анамнез

        В большинстве случаев ГСД не проявляется клинической картиной, характерной для дебюта СД, или симптомы гипергликемии могут расцениваться пациенткой как проявления беременности, например, частое мочеиспускание.

        • Рекомендуется оценивать факторы риска развития ГСД у беременной [2].

        Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

        Комментарии: К дополнительным факторам рискам развития ГСД у беременной относятся: избыточный вес и ожирение, сахарный диабет у ближайших родственников, нарушение углеводного обмена в анамнезе (ГСД в предыдущие беременности), рождение детей с весом более 4000 г в анамнезе, многоводие в предыдущую беременность, глюкозурия в данную беременность [5].

        2.2. Физикальное обследование

            1. Измерение роста
            2. Измерение массы тела
            3. Измерение артериального давления

        2.3. Лабораторная диагностика

        • Рекомендуется проводить диагностику нарушения углеводного обмена во время беременности в 2 фазы: при первом обращении беременной к врачу (1 фаза) и на 24–28-й неделе беременности (2 фаза). [5, 9, 15-18]

        Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

        • При первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 недель рекомендуется проводить одно из следующих исследований:

        • глюкоза венозной плазмы натощак;

        • глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи [5, 9, 15-18]

        Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

        Комментарии: Определение глюкозы венозной плазмы проводится после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов. Определение HbA1c проводится с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Study (DCCT).

        • В том случае, если результат исследования соответствует категории манифестного (впервые выявленного) СД, рекомендуется уточнять его тип в соответствии с Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, и немедленно передавать больную для дальнейшего ведения эндокринологу. [15, 22]

        Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

        Комментарии: Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД или манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности указаны в приложении Г-2.

          Если уровень HbA1c о С) питьевой негазированной (или дистиллированной) воды. При использовании моногидрата глюкозы для проведения теста необходимо 82,5 г вещества. Начало приема раствора глюкозы считается началом теста.

        3-й этап: Следующие пробы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой. При получении результатов, указывающих на ГСД после 2-го забора крови, тест прекращается.

        Приложение Г-2. Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД или манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности.

        ГСД, при первичном обращении в перинатальный центр

        Читайте также:  Причины острого тромбофлебита, симптомы и методы лечения
Ссылка на основную публикацию