9 процедур для диагностики злокачественной опухоли плевры - ZdorovMnogoLet.ru
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (пока оценок нет)
Загрузка...

9 процедур для диагностики злокачественной опухоли плевры

Злокачественные опухоли плевры (рак плевры)

  • Что такое Злокачественные опухоли плевры (рак плевры)
  • Патогенез (что происходит?) во время Злокачественных опухолей плевры (рака плевры)
  • Симптомы Злокачественных опухолей плевры (рака плевры)
  • Лечение Злокачественных опухолей плевры (рака плевры)
  • К каким докторам следует обращаться если у Вас Злокачественные опухоли плевры (рак плевры)

Что такое Злокачественные опухоли плевры (рак плевры)

Первичный рак плевры составляет около 0,3% заболеваний раком всех локализаций. Злокачественные или диффузные мезотелиомы (рак плевры) встречаются редко (их отношение к опухолям легких — 1:1000) и наблюдаются одинаково часто как справа, так и слева и у мужчин, и у женщин.

Вторичные метастатические опухоли плевры. Возможны три пути распространения опухоли на плевру:
1) имплантационный (с окружающих органов и тканей),
2) лимфогенный (наиболее часто при раке молочной железы, желудка, матки) и
3) гематогенный.

Наиболее часто метастазирование в плевру проявляется в виде ракового лимфангоита или в виде множественных или солитарных узелков.

Патогенез (что происходит?) во время Злокачественных опухолей плевры (рака плевры)

Диффузный рост опухоли обусловливает ее обширное распространение по плевре и лимфатическим путям последней, что сопровождается образованием узлов. Нередко опухоль прорастает по междолевым щелям, вовлекает в процесс внутригрудную фасцию, прорастает иногда ребра и мышцы. Для диффузных мезотелиом характерно раннее поражение обращенных друг к другу висцерального и париетального листков, вследствие чего происходит их срастание и облитерация участка плевральной полости. При отсутствии облитерации в ней рано скапливается экссудат — вначале серозный, затем вследствие десквамации опухоли и повреждения мелких сосудов геморрагический.

Симптомы Злокачественных опухолей плевры (рака плевры)

Рак плевры развивается быстро и, как правило, в течение нескольких месяцев завершается летальным исходом. Наиболее характерными симптомами являются раннее возникновение болей, не связанных вначале с дыханием, имеющих упорный ноющий характер. При локализации опухоли в области купола плевры могут быть боли в надплечье, отмечают появление синдрома Горнера. Характерно быстрое накопление экссудата в плевральной полости, постепенное нарастание одышки, которая не уменьшается при удалении экссудата и усиливается при перемещении тела из горизонтального в вертикальное положение.

Развитие опухолевой ткани приводит к сжатию легкого, нарушению проходимости бронхов, смещению трахеи и средостения в противоположную поражению сторону. При перкуссии выявляют тупость на стороне поражения без границ, характерных для расположения экссудата при плеврите Тупость не уменьшается после удаления экссудата.

Первичная саркома плевры распространяется диффузно по ходу сосудов легкого и плевры. Считают, что клиническая симптоматика при ней развивается быстрее, чем при раке.

Классификация стадий мезотелиомы плевры (1997 г.)
Т — первичная опухоль
Тх — первичная опухоль не выявлена.
ТО — нет признаков первичной опухоли.
Т1- ограниченная опухоль париетальной плевры.
Т2 — опухоль распространяется на легкое, внутригрудную фасцию, диафрагму, перикард.
ТЗ — опухоль прорастает в мышцы грудной стенки, ребра, клетчатку средостения, его органы.
Т4 — опухоль распространяется на противоположную плевру, легкие, брюшину, внутрибрюшные органы, ткани шеи.

N — регионарные метастазы
Nx — регионарные метастазы не выявлены.
N0 — нет регионарных метастазов.
N1 — метастазы в перибронхиальные лимфатические узлы или лимфатические узлы корня легкого на стороне поражения.
N2 — метастазы в медиастинальные или в лимфатические узлы в области карины на стороне поражения.
N3 — метастазы в лимфатические узлы средостения, в корень легкого, прескаленные и подключичные лимфатические узлы противоположной стороны.

М — отдаленные метастазы
Мх — отдаленные метастазы не выявлены.
МО — нет отдаленных метастазов.
M1 — имеются метастазы в отдаленных органах.

В начальной стадии клиническая картина вторичного опухолевого процесса в плевре схожа с таковой при сухом плеврите — появляются боли на пораженной стороне, иногда шум трения плевры, асимметричность дыхательных движений. В дальнейшем в плевральной полости быстро накапливается экссудат, приобретающий геморрагический характер; возникает одышка, не соответствующая количеству экссудата.

Лечение Злокачественных опухолей плевры (рака плевры)

Единственным методом лечения злокачественных опухолей плевры является плеврэктомия — при поражении париетальной плевры или плевропульмонэктомия в тех случаях, когда поражена висцеральная плевра. Результаты операции, как правило, малоутешительны. Лучевая терапия существенного улучшения не дает, поэтому применяется только при неоперабельных опухолях и после паллиативных операций.

Прогноз при злокачественных опухолях плевры неблагоприятен из-за поздней обращаемости больных к врачу и неблагоприятных для исхода заболевания анатомических взаимоотношений в зоне патологических очагов.

ОПУХОЛИ ПЛЕВРЫ

Опухоли плевры по гистологической структуре и особенностям клинического течения разделяют на доброкачественные и злокачественные. Последние, в свою очередь, могут быть первичными, исходящими из собственных тканей плевры, или вторичными, являющимися метастазами злокачественных опухолей других органов и тканей в плевру. Первичные опухоли плевры объединяются термином «мезотелиомы». Большинство из них являются злокачественными.

Доброкачественные опухоли плевры (фиброма, липома, ангиома и др.) представляют собой четко отграниченные, инкапсулированные патологические образования. В большинстве случаев они исходят из висцеральной плевры и широким основанием прилежат к ней. Иногда опухоль располагаются на ножке и в этих случаях довольно подвижна. Размеры опухолей обычно составляют 3-6 см. Клинические симптомы, как правило, отсутствуют, поэтому такие образования обычно выявляются при проверочной флюорографии или рентгенографии по поводу других заболеваний.

При КТ исследовании доброкачественная ме-зотелиома проявляется в виде патологического образования округлой или овальной формы. Широким основанием оно прилежит к грудной стенке, реже к диафрагме или средостению, образуя с ними тупые углы, имеет однородную структуру, четкие выпуклые контуры. Если мысленно очертить контуры такого образования, представив его округлым, то большая часть образования окажется вне легочного поля. Эти признаки позволяют предположить внелегочное расположение опухоли.

Доброкачественные мезотелиомы следует отличать от осумкованных плевритов, врожденных кист плевры и фибриновых тел в плевральной полости, а также от патологических образований, исходящих из грудной стенки, диафрагмы и средостения. На аксиальных срезах удается установить наличие мягкотканного образования в грудной полости и отличить его от скоплений жидкости в плевральной полости или кисте, определить принадлежность опухоли к плевре и оценить состояние расположенных рядом анатомических структур. Окончательный диагноз устанавливается при торакоскопии или торакотомии.

Первичные злокачественные опухоли плевры в зависимости от характера роста разделяют на узловые и диффузные. Узловой злокачественную мезотелиому можно называть только условно, поскольку такая опухоль отличается инфильтрирующим ростом и лишь на ранних стадиях своего развития локализуется на ограниченном участке плевры. У большинства больных злокачественные мезотелиомы выявляют на более поздних стадиях, при диффузном поражении листков плевры. Злокачественные опухоли плевры обычно приводят к накоплению в плевральной полости серозного или геморрагического экссудата. Количество его может быть различным, но основной отличительной особенностью является быстрое накопление жидкости после повторных пункций. Клиническая и рентгенологическая картина злокачественной мезотелиомы определяются степенью «давления легкого опухолью, прорастанием ее в прилежащие анатомические структуры, количеством жидкости в плевральной полости и наличием метастазов в другие органы и ткани.

Основным методом диагностики мезотелиомы плевры в настоящее время является КТ. На аксиальных срезах отчетливо видны все основные признаки злокачественной опухоли: бугристая поверхность плевры, нечеткие ее контуры, уменьшение в объеме соответствующего легкого при сохранении проходимости крупных бронхов, инфильтрация мягких тканей грудной стенки и деструкция ребер, прорастание опухоли в средостение илидиафрагму. Эти симптомы выявляются при КТ раньше и точнее, чем при обычном рентгенологическом исследовании. Кроме того, КТ позволяет объективно определить стадию опухолевого процесса в зависимости от распространенности самой опухоли, наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах грудной стенки и средостения, а также отдаленных метастазов в других органах и тканях. Поэтому клиническое предположение о развитии мезотелиомы должно служить безусловным показанием к проведению КТ.

Рис. Липома плевры. Томограммы науровне дуги аорты. Слева в области наружной части грудной стенкиопределяетсяпатологическоеобразованиежировой плотности, широким основанием прилежащее кплерве. Контуры образования ровные, четкие.

Рис. Фибромаплевры.Томограммы науровнедугиаорты, прицельная реконструкция, легочное(а) и мягкотканное(б) окна. Патологическоеобразованиесровнымичеткими контурами широким основанием прилежит к грудной стенке, имеет мягкоткан ную плотность.

Основным КТ признаком мезотелиомы является неравномерное утолщение плевры, которая имеет неровный, бугристый контур вдоль грудной стенки, средостения или диафрагмы. Иногда виден лишь один, наиболее крупный опухолевый узел и жидкость в плевральной полости. Опухолевые узлы могут быть отчетливо видны на фоне жидкости в плевральной полости, особенно после контрастного усиления. Наиболее характерная картина опухолевого поражения плевры наблюдается при наличии узлов в области главной междолевой щели.

Рис. Фиброма плевры. Томограмма на уровне дуги аорты, прицельная реконструкция области правого легкого. Патологическое образование широким основанием прилежит к грудной стенке, имеет мягкотканную плотность, однородную структуру.

Рис. Доброкачественная мезотелиома плевры. Легочное окно. Патологическое образование расположено в косой междолевой щели левого легкого на уроне корня, имеет округлую форму, ровные четкие контуры.

Рис. Злокачественная мезотелиома. Мягкотканное (а) и легочное (б) окна. Поверхность плевры в правой половине грудной полости бугристая, неровная, с мелкими осумкованиями жидкости. Объем правого легкого уменьшен.

Рис. Злокачественная мезотелиома. Мягкотканное (а) и легочное (б) окна. Диффузное поражение плевры в правой половине грудной полости, резкое утолщение медиастинальной плевры, уменьшение объема правого легкого.

Рис. Злокачественная мезотелиома. Мягкотканное (а) и легочное (б) окна. Тотальное поражение плевры в левой половине грудной полости с вовлечением медиастинальной и междолевой плевры

Рис. Злокачественная мезотелиома. Томограммы на уровне дуги аорты (а) и основания сердца (б). Опухолевый узел прилежит широким основанием к боковой поверхности тела грудного позвонка, видны начальные признаки деструкции кортикального слоя. В нижний части плевральной полости причудливой формы осумкования жидкости вдоль грудной стенки. Посттуберкулезное обызвествление в легочной ткани.

Диффузное распространение опухоли вдоль листков плевры приводит к уменьшению объема соответствующей половины грудной полости, смещению средостения и диафрагмы в сторону поражения. Этот признак сохраняется даже при значительном количестве жидкости в плевральной полости и имеет важное дифференциально-диагностическое значение. При этом необходимо исключить сужение крупного бронха на стороне плеврального выпота, результатом которого может быть ателектаз части легкого.

Читайте также:  Экстренные способы временной остановки наружных кровотечений

Распространение опухоли на грудную стенку характеризуется деструкцией костных структур, инфильтрацией мышц и жировых пространств грудной стенки. Изменения мягкотканных структур выявляются при КТ значительно раньше, чем при рентгенологическом исследовании. Однако тесное прилежание опухолевого узла к грудной стенке, даже при отсутствии слоя эпиплеврально-го жира, не является прямым признаком инвазии. Точность диагностики повышается, если указанные симптомы сочетаются с локальной болезненностью в зоне поражения при пальпации. Прорастание мезотелиомы в средостение может привести к развитию синдрома верхней полой вены, перикардита и сердечной недостаточности.

Характерным признаком злокачественной мезотелиомы является накопление в плевральной полости экссудата. Обычно он имеет серозный или серозно-геморрагический характер и быстро накапливается после повторных плевральных пункций. Такие плевриты нередко называют неисчерпаемыми. Диагностика мезотелиомы облегчается, если в плевральной жидкости обнаруживают опухолевые клетки. Однако чаще это происходит лишь на заключительных стадиях патологического процесса. Поэтому отсутствие клеток опухоли при многократных повторных исследованиях экссудата не противоречит наличию мезотелиомы. Картина экссудативного плеврита при злокачественных мезотелиомах, как правило, не имеет специфических особенностей. Следует лишь отметить частое осумкование экссудата с образованием причудливой формы полостей необычной локализации. Наиболее важной из них следует считать парамедиастинальные плевриты, наличие которых в целом более характерно для злокачественных процессов в плевре.

Диагноз злокачественной мезотелиомы плевры должен быть верифицирован гистологически вне зависимости от результатов лучевого исследования. Верификация осуществляется на основании исследования экссудата из плевральной полости или после проведения трансторакальной игловой биопсии плевры, торакоскопии, торакотомии.

Метастатические поражения плевры могут возникать при любой локализации первичной опухоли, но чаще наблюдаются у больных железистым и низкодифференцированным раком легкого, а также раком яичников, щитовидной и молочных желез. Обычно метастазы возникают гематогенно, с последующим лимфогенным распространением опухолевых клеток по плевральным листкам. При опухолях легких и молочных желез могут возникать лимфогенные метастазы. Описано также контактное распространение опухолевых клеток по плевральной полости при злокачественных тимо-мах. При использовании лучевых методов диагностики метастазы в плевру неотличимы от первичной злокачественной мезотелиомы. Дифференциальная диагностика облегчается в случаях известной первичной опухоли, а также при одновременном метастатическом поражении легочной ткани, которое менее свойственно мезотелиомам.

Метастатическое поражение плевры часто сочетается с плевральным выпотом. Накопление жидкости может быть следствием окклюзии лимфатических сосудов плевры и нарушения проницаемости капилляров при развитии метастазов. Однако плевральный выпот наблюдается и при отсутствии метастазов в плевре, в частности, при нарушении оттока лимфы в лимфатические узлы средостения.

9 процедур для диагностики злокачественной опухоли плевры

а) Определение:
• Вторичные злокачественные опухоли, проявляющиеся узелками или объемными образованиями в плевре
• Наиболее частый этиологический фактор утолщения плевры злокачественного характера

б) Лучевые признаки:

1. Основные особенности метастаза опухоли в плевру:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Единичные или множественные узелки или объемные образования в плевре у пациентов со злокачественной опухолью
• Локализация:
о Висцеральный или париетальный листки плевры
о Односторонняя или двухсторонняя
• Морфологические особенности:
о Изолированный или диффузный характер поражения

2. Рентгенография метастаза опухоли в плевру:
• Единичные или множественные узелки или объемные образования в плевре
• Циркулярное узловое утолщение плевры
• Часто сочетаются с плевральным выпотом:
о На фоне большого выпота узелки в плевре могут не визуализироваться

(а) Пациент с метастазами почечноклеточного рака. На совмещенных изображениях при рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции (слева) и КТ с контрастным усилением (справа) в плевре определяются множественные солидные узелки и объемные образования с дольчатым контуром, характеризующиеся гетерогенным накоплением контрастного вещества.
(б) Пациент с метастазами почечноклеточного рака. При КТ с контрастным усилением в плевре слева и справа визуализируются солидные метастазы. Наблюдается поражение медиастинальной плевры. Метастазы в плевре могут имитировать злокачественную мезотелиому. Следует отметить наличие выраженной лимфаденопатии средостения.

3. КТ метастаза опухоли в плевру:
• Узелки или объемные образования в плевре:
о Единичные или множественные; с одной или с обеих сторон
о Циркулярное узловое утолщение плевры
о Могут накапливать контрастное вещество
• Поражение медиастинальной плевры
• Вовлечение в опухолевый процесс междолевых щелей
• Утолщение плевры > 1 см
• Часто сочетаются с плевральным выпотом
• Рак легких:
о Узловое утолщение плевры на стороне первичной опухоли позволяет заподозрить наличие в плевре метастазов
о При КТ существует вероятность недооценить протяженность поражения
о Стадирование:
— Инвазия висцерального листка плевры: категория Т2
— Инвазия париетального листка плевры или медиастинальной плевры: категория Т3
— Злокачественный плевральный выпот или узелки в плевре: категория М1а, стадия IV
• Рак молочных желез:
о Плевральный выпот является наиболее частым проявлением метастатического поражения:
— Обычно на стороне первичной опухоли
о Утолщение плевры, узелки и объемные образования в плевре встречаются реже; в большинстве случаев сопровождаются плевральным выпотом
• Лимфома:
о Обычно небольшой плевральный выпот
о Может проявляться наличием бляшек, узелков и объемных образований в плевре:
— Может расти вдоль висцерального листка плевры и поражать мягкие ткани вне легкого
о Сопровождается лимфаденопатией средостения
о В редких случаях встречается изолированное поражение плевры
• Тимома:
о Бляшки, узелки и объемные образования в плевре:
— Различная вероятность развития плеврального выпота
о Одностороннее поражение наблюдается чаще, чем двухстороннее
о Может выявляться распространение в забрюшинное пространство
о Объемное образование в преваскулярном отделе средостения

(а) Пациент, страдающий раком нижней доли левого легкого (не показано). При КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости определяется левосторонний плевральный выпот. Также в костальной и медиастинальной плевре елевой стороны выявляются массивные солидные метастазы, распространяющиеся вдоль верхнего края главной междолевой щели.
(б) Пациент с метастазами меланомы. При КТ с контрастным усилением визуализируется циркулярное утолщение плевры справа за счет метастазов, характеризующихся гетерогенной структурой и дольчатым контуром. Метастазы смещают средостение.

4. MPT метастаза опухоли в плевру:
• Т2ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами
• Т1ВИ с контрастным усилением:
о Гиперинтенсивный сигнал по сравнению с межреберными мышцами
о Контрастирование узелков в плевре
о Зарегистрированы случаи контрастирования жидкости в плевральной полости
• Характеристики метода:
чувствительность 100%,
специфичность 93%,
положительная прогностическая значимость (ППЗ) 96%,
отрицательная прогностическая значимость (ОПЗ) 100%

5. Методы медицинской радиологии. ПЭТ:
о Поглощение ФДГ злокачественным плевральным выпотом, узелками и объемными образованиями в плевре
о Характеристики метода: чувствительность 96,8%, специфичность 88,5%, ППЗ 93,8%, ОПЗ 93,9%

6. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о При рентгенографии можно выявить патологические изменения на ранней стадии
о КТ органов грудной клетки является методом выбора, но существует вероятность недооценить протяженность поражения
о МРТ и ПЭТ облегчают установление границ поражения плевры
• Рекомендации по выбору протокола:
о Мультипланарная реконструкция изображений используется в трудных случаях и позволяет определять протяженность поражения

(а) Больной раком правого легкого. При КТ с контрастным усилением на реконструкции в сагиттальной плоскости определяется правосторонний плевральный выпот. Также в плевре справа обнаруживаются метастазы, проявляющиеся узловым утолщением плевры вдоль междолевых щелей. Кроме того, метастазы выявляются в легком.
(б) Пациент с метастазами остеосаркомы. При КТ с контрастным усилением в плевре слева визуализируются множественные солидные кальцифицированные метастазы. В большинстве случаев источником солидных метастазов в плевре являются рак легких и аденокарцинома. Однако в плевру может метастазировать любое злокачественное новообразование.

в) Дифференциальная диагностика метастаза опухоли в плевру:

1. Злокачественная мезотелиома:
• Наиболее частое первичное новообразование плевры
• В 80% случаев возникает вследствие воздействия асбеста
• В 10% случаев в плевре выявляются бляшки
• Более высокая вероятность развития плеврального выпота (95% против 50%)

2. Локализованная фиброзная опухоль плевры:
• Небольшие образования; гомогенная структура, прилежат под тупым углом
• Крупные образования; гетерогенная структура, прилежат под острым углом
• Кальцификация встречается редко

3. Фиброз плевры и фиброторакс:
• Заполнение плевральной полости соединительной тканью
• Геморрагический и туберкулезный выпот, эмпиема
• Поражение паренхимы легких после перенесенного туберкулеза или эмпиемы
• Медиастинальная плевра остается интактной в 88% случаев
• Может выявляться обширное обызвествление

Читайте также:  Что за заболевание АГУС или атипичный гемолитико-уремический синдром?

4. Осумкованный плевральный выпот:
• Отсутствует циркулярное поражение
• Медиастинальная плевра обычно остается интактной
• Равномерное (не узловое) утолщение прилежащих отделов плевры

5. Фиброз плевры, обусловленный воздействием асбеста:
• Двухстороннее утолщение плевры (25% грудной полости)
• Одностороннее утолщение плевры (50% половины грудной полости)
• Утолщение плевры > 5 мм в любом месте
• Кальцификаты выявляются редко (в отличие от плевральных бляшек)

6. Круглый ателектаз:
• Опухолеподобное образование периферической локализации, прилежащее к плевре
• Утолщение прилежащих отделов плевры
• Встречается при поражении плевры, обусловленном воздействием асбеста, или хроническом плевральном выпоте

7. Плевродез:
• Утолщение париетального и висцерального листков плевры
• Отложения талька при КТ характеризуются повышенной плотностью

8. Спленоз:
• Селезеночные имплантаты на поверхности плевры или брюшины
• Сведения в анамнезе о травме или хирургическом вмешательстве
• Узелки или объемные образования в плевре, обычно с одной стороны
• Диагноз ставят по результатам сцинтиграфии с серным коллоидом, меченным Тс-99m, или с эритроцитами, поврежденными при нагревании и меченными Тс-99m

9. Эпителиоидная гемангиоэндотелиома:
• Редкая васкуляризированная опухоль легких и печени
• Плевральный выпот и узловое утолщение плевры
• Имитирует метастазы в плевре и ЗМП

г) Патоморфология метастаза опухоли в плевру:

1. Основные особенности:
• Этиология:
о Наиболее частое злокачественное новообразование плевры:
— Аденокарцинома — наиболее частый клеточный тип
— Рак легких — 40%
— Рак молочных желез — 20%
— Лимфома — 10%
— Неустановленный первичный очаг — 10%
— Рак яичника и желудка — 5%
о Вовлечение в опухолевый процесс плевры:
— Гематогенный или лимфогенный пути распространения опухоли
— Прямая инвазия опухолью
• Плевральная полость; пространство, в котором могут аккумулироваться жидкость и клетки
• Висцеральный листок плевры поражается чаще, чем париетальный
• Метастазы рака легких в париетальном листке плевры:
о Распространение опухоли через плевральную полость из пораженного висцерального листка плевры
о Слущивание опухолевых клеток с висцеральной плевры
• Метастазы рака легких в плевре:
о Инвазия лимфатических сосудов грудной клетки
о Гематогенное распространение метастазов в печени
• В случае расположения первичной опухоли ниже диафрагмы источником метастазов в плевре обычно являются метастазы в печени

2. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• Плевра характеризуется богато выраженной сетью лимфатических сосудов
• Висцеральный листок плевры поражается чаще, чем париетальный
• Считается, что плевральный выпот является результатом обструкции лимфатических сосудов плевры опухолью:
о Серозный, серозно-геморрагический или геморрагический характер выпота
• Связь между протяженностью метастатического поражения и вероятностью возникновения плеврального выпота отсутствует
• Иногда метастазы в плевре могут выявляться только при хирургическом вмешательстве

3. Микроскопические особенности:
• Злокачественный выпот; обычно экссудативный, редко — транссудативный
• Диагноз ставят по наличию опухолевых клеток в плевре или жидкости из плевральной полости
• Цитологический анализ обладает большей чувствительностью, чем чрескожная биопсия плевры
• Диагностическая мощность эксфолиативной торакоскопии и биопсии плевры составляет соответственно 90-95% и 50-60%

д) Клинические аспекты метастаза опухоли в плевру:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Одышка при физической нагрузке
о Кашель
о Выраженность зависит от количества жидкости в плевральной полости и от функции легких
• Другие симптомы:
о Потеря веса и слабость
о Боли в груди вследствие поражения париетального листка плевры или грудной стенки
о На момент выявления у 1/3 пациентов обнаруживают лимфаденопатию
о В 25% случаев симптомы отсутствуют

2. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Неблагоприятный прогноз, поскольку опухоль считается распространенной
• Низкая выживаемость после выявления, особенно при раке легких или желудка
• При раке молочных желез в зависимости от проводимого лечения может характеризоваться большей выживаемостью
• Рак легких; метастазы в плевре; стадия IV

3. Лечение:
• При отсутствии симптомов лечение может быть отложено
• Повторная пункция плевральной полости в амбулаторных условиях
• Предпочтительнее выполнять плевродез тальком:
о Альтернативой является применение доксициклина и тетрациклина
• Отсроченное выполнение пункции плевральной полости может снизить эффективность плевродеза

е) Диагностические пункты метастаза опухоли в плевру:
1. Следует учитывать:
• Видеоторакоскопия позволяет визуализировать плевральную полость, обнаруживать патологические изменения плевры и выполнять циторедуктивные операции
• При видеоторакоскопии может быть выполнен плевродез
• Важную роль играет проведение планирования хирургического вмешательства с использованием различных методов диагностики
2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• При плевральном выпоте у пациентов со злокачественными опухолями следует заподозрить наличие метастазов в плевре, даже если отсутствует ее утолщение
• При КТ существует вероятность недооценить протяженность поражения
• В трудных случаях могут использоваться МРТ и ПЭТ

ж) Список литературы:
1. Hayes SA et al: Imaging of thoracic cavity tumors. Surg Oncol Clin N Am. 23(4):709-33, 2014
2. Martinez-Jimenez S et al: Imaging features of thoracic metastases from gynecologic neoplasms. Radiographics. 34(6): 1742-54, 2014
3. Kruse M et al: FDG PET/CT in the management of primary pleural tumors and pleural metastases. AJR Am J Roentgenol. 201 (2): W215-26, 2013
4. Qureshi NR et al: Imaging of pleural disease. Clin Chest Med. 27(2): 193-213, 2006
5. Rosado-de-Christenson MLetal: From the archives oftheAFIP: Localized fibrous tumor of the pleura. Radiographics. 23(3):759-83, 2003
6. Leung AN et al: CT in differential diagnosis of diffuse pleural disease. AJR Am J Roentgenol. 154(3):487-92, 1990

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.2.2019

9 процедур для диагностики злокачественной опухоли плевры

Содержание

Рак плевры (также может называться мезотелиомой лёгких) развивается в клетках ткани, выстилающей полость плевры. Висцеральный и париетальный листки, составляющие строение органа, сращиваются, вызывая затруднения в дыхании и нарушая работу лёгких. Увы, заболевание быстро прогрессирует и отличается высокой смертностью, а поэтому своевременная диагностика и установление курса лечения важно для сохранения жизни пациента.

Причины возникновения

Самая частая причина поражения плевры, по мнению врачей — это попадание в лёгкие асбеста или эрионита, которые часто используются в строительстве.Самыми вредными считаются его разновидности — такие, как хризолит, амозит и кроцидолит.

При этом огромную роль играет то, как долго заболевший контактировал с вредными минералами. Взрослый человек может заболеть и спустя 30-40 лет после контакта, поэтому даже несмотря на то, что использование асбеста серьёзно ограничено в современном строительстве, процент заболевших всё равно высок.

Возбудителем считается обезьяний вирус штамма SV40. При этом поражение плевры при раке — не единственные последствия контакта с асбестом: довольно часто у пациентов диагностируют асбестоз, плевральный фиброз (отмирание тканей), появление бляшек на тканях органа и поражение других органов — таких, как брюшина, лёгкие и гортань.

В группе риска находятся пациенты с:

  • генетической предрасположенностью;
  • курящие;
  • занятостью в промышленности любого типа — текстильной, строительной, горнодобывающей.

Опухоль на плевре возникает гораздо чаще, чем на брюшине, притом, как замечает статистика, обычно с правой стороны. Мужчины подвержены заболеванию гораздо сильнее, чем женщины.

Возраст к факторам риска не относится: зарегистрированы как случаи плеврита у пожилых людей, так и у детей, не достигших даже двухлетнего возраста. Но, несмотря на это, у людей моложе шансы на выздоровление всё-таки побольше.

Классификация опухолей

Поражение плевры при раке может иметь несколько видов. Основная классификация — первичный и вторичный. Первичный возникает сам по себе, в то время как вторичный — результат метастазирования опухолей, которые локализуются в других органах — например, лёгких, яичников и различных желез.

Он может распространяться тремя путями:

  • имплантационным (поражение переходит на ткань со стороны внутренних органов, расположенных по соседству);
  • лимфогенным (характерен для рака молочных желез, матки и желудка);
  • гематогенным.

Первичный рак плевры бывает следующих видов:

  • саркоматоидный (опухоль развивается до той поры, пока не облитерируется вся плевра — при этом лечению она поддаётся с трудом);
  • мезотелиальный (с разделением на фиброзный — саркома, и эпителиальный — собственно рак);
  • смешанный (наблюдаются как симптомы рака, так и саркомы);
  • локализованный и диффузный (по типу распространения новообразования).

По статистике, первичный рак возникает как на правой, так и на левой стороне лёгкого, не имея даже гендерного разделения. Вторичный рак отличается теми же симптомами, разве что ситуация усугубляется симптомами первичного рака.

Диффузный рак распространяется по лимфатическим путям и образует связующие узлы, которые и утолщают плевральные листки. Со временем висцеральный и париетальный листки, которые и составляют плевру, сращиваются, и вся полость облитерируется, нарушая функционирование лёгких. Даже если нет облитерации, в лёгких накапливается экссудат, вызывая серозный плеврит. Он, в свою очередь, со временем переходит в геморрагическую форму из-за того, что повреждаются мелкие кровеносные сосуды. Избавиться от него нельзя даже при помощи операции — после удаления он накапливается вновь.

Иногда опухоль распространяется по междолевым щелям, точно также образуя узелки и склеивая между собой два плевральных листка. В некоторых случаях наблюдается даже её прорастание сквозь мышцы и кости, окружающие лёгкие.

Читайте также:  Что такое индекс атерогенности, норма у женщин и у мужчин

Симптомы

Распознать появление опухоли можно по двум не очень специфическим признакам: ноющим, иррадирующим болям в грудном отделе (как правило, с той стороны, где локализуется опухоль), необязательно возникающими при дыхании, и одышке, которые могут также сигнализировать и наличие других заболеваний.

Со временем они нарастают, так как болезнь прогрессирует очень быстро, и к ним прибавляются другие признаки:

  • накопление экссудата в полости (диагностируется при помощи рентгена);
  • сухой кашель;
  • субфебрилитет;
  • синдром Горнера при пальпации грудной цепи;
  • синдром верхней полой вены, обусловленный сдавливанием внутренних органов;
  • для рака крови характерны малокровие и общая слабость.

Быстрое проявление симптомов говорит о том, что заболевание приняло стремительное течение и, если не начать его лечить, летальный исход может наступить в течение нескольких месяцев.

Увы, порой симптомы проявляются слабо и во многом зависят от локализации опухоли и стадии развития заболевания, а поэтому диагностика бывает затруднена. Но, если следить за своим здоровьем и регулярно проходить медицинские обследования, заболевание можно хотя бы предупредить.

Диагностика

Точный диагноз можно поставить лишь после того, как будут сопоставлены данные первичного обследования, лабораторных анализов биологических жидкостей и исследований при помощи облучения (по фотоснимку). В случае если пациент действительно контактировал с асбестом или продуктами, содержащими его, пациенту следует обязательно сказать об этом.

В комплекс диагностических процедур входят:

  • ультразвуковое исследование, отмечающее наличие выпота или утолщение плевральных листков;
  • рентгенография, при которой могут обнаружиться плевральный выпот и диффузное уплотнение на самом органе, а также узлы, которые свидетельствуют о распространении заболевания;
  • компьютерная томография, при которой уточняется локализация и стадия развития рака;
  • бронхоскопия проводится в том случае, когда рак плевры исключается из списка возможных диагнозов;
  • цитологическое исследование экссудата, при котором обнаруживаются атипичные клетки;
  • электронная микроскопия;
  • прескаленнаябиопсия или пункция плевры;
  • торакоскопия;
  • иммунногистохимическое исследование.

Важно помнить, что рентген и томографию производят лишь после того, как из плевры удаляется экссудат.

Лечение

Основные методики, применение которых требует диагноз «злокачественная опухоль плевры» — плеврэктомия и плевропульмонэктомия, а другие методики, которые используются при раке любой области, вроде лучевой и химической терапии, проводятся дополнительно. Выбор той или иной методики зависит от того, где опухоль локализуется — первый способ лечит париетальный листок, второй — висцеральный. Но, как правильно, успех от операции недолговечен, и пациент всё равно умирает.

Иногда, чтобы уменьшить болевые ощущения, проводится облучение, но на итоговый прогноз это не оказывает никакого влияния. Другой вариант — анальгетики на наркотической основе, но при регулярном применении может развиться зависимость, а поэтому врачи относятся к этой методике с осторожностью.

Кислородные ингаляции помогают справиться с одышкой и вероятными затруднениями в дыхании.

Другие способы лечения, воздействующие непосредственно на погашение симптомов, включают в себя:

  • разгрузочные пункции экссудата;
  • инъекции цитостатических лекарств, замедляющих образование экссудата;
  • дренирование полости плевры;
  • приём обезболивающих препаратов.

Существуют и менее распространённые методы:

  • генная терапия;
  • иммунотерапия;
  • фотодинамика.

В химиотерапии, в том числе послеоперационной, используются Гемцитабин и Антрациклины.Замечено, что в 50% случаев их использование приносило действительно положительные результаты. В целом, при своевременной диагностике и следовании правилам лечения, 17-25% пациентов добивались выживаемости в пять лет после установленного диагноза.

Оперативное вмешательство для избавления от доброкачественной опухоли производится у 10% больных, притом, что у 10-35% пациентов продолжительность жизни после операции составляет не больше двух лет. Поэтому специалисты онкологии и призывают людей, особенно тех, кто находится в группах риска, быть внимательнее к своему здоровью и своевременно принимать меры по его сохранению.

Профилактика

Для того чтобы жить без злокачественных образований на плевре, пульмонологи рекомендуют:

  • по возможности избегать контактов с асбестом или, по крайней мере, ограничить их;
  • отказаться от курения (в том числе пассивного);
  • регулярно проходить флюорографию.

Самый действенный способ — посетить врача и следовать его рекомендациям, чтобы максимально продлить свою жизнь.

9 процедур для диагностики злокачественной опухоли плевры

Рентген легких Опухоли плевры бывают доброкачественные и злокачественные. Злокачественные опухоли плевры делят на первичные и вторичные (вторичные злокачественные опухоли являются метастазами в плевру из опухолей в других локализациях).

Доброкачественные опухоли плевры (липомы, фибромы и др) обнаруживаются редко. Рентгенологическая картина доброкачественных опухолей плевры характеризуется затемнениями полуовальной или полуокруглой формы, широкое основание которых прилегает к стенке грудной клетки, иногда к средостению или диафрагме (см рисунок 1-1).

Рисунок 1. Доброкачественные опухоли плевры (схематическое изображение рентгенограммы). 1 – на широком основании. 2 – на «ножке»

Если к тени на рентгенограмме мысленно «дорисовать» контуры, чтобы получился полный круг или овал, центр тени будет располагаться вне легочного поля, в образованные тенью новообразования и стенкой грудной клеткой «углы» — тупые. Такие признаки напоминают рентгенологическую картину осумкованного гидроторакса (см статью «Рентгенография: Междолевые и Осумкованные выпоты» рисунок 8 )

Тень опухоль может проецироваться на легочное поле (если она имеет форму бляшки, значительно выступающей в полость грудной клетки), а образованные тенью «углы» с грудной стенкой могут быть острыми. В ряде случаев опухоли плевры могут располагаться не на широком основании, а на «ножке» (рисунок 1-2). Сегодня в диагностике опухолей плевры ведущую роль занимает рентгеновская компьютерная томография (РКТ). Главная роль в определении характера новообразования (доброкачественное или злокачественное) принадлежит гистологическому исследованию биоптата (полученного путем биопсии), поскольку злокачественные узловые мезотелиомы могут иметь признаки «доброкачественного» образования плевры, перечисленные выше.

Основными факторами риска возникновения злокачественной мезотелиомы плевры являются контакт с асбестом и другими химическими веществами, которые ионизируют излучение, а также хронические воспалительные заболевания и другие патологии, которые вызывают интенсивный фиброз плевры.

Злокачественные мезотелиомы бывают узловые и диффузные (рисунок 2).

Рисунок 2. Злокачественная мезотелиома, сопровождающаяся разрушением ребер (схематическое изображение рентгенологической картины). 1 – Узловая форма. 2 – Диффузная форма

Узловая форма злокачественной мезотелиомы характеризуется локализованным поражением. Рентгенологическая картина этой формы может быть похожа на доброкачественную опухоль плевры. Как правило узловая мезотелиома на рентгенограмме определяется в виде тени с бугристыми контурами, а также может сопровождаться разрушением ребер (рисунок 2-1).

Диффузная форма злокачественной мезотелиомы имеет выраженные клинические признаки (боль в области грудной клетки, повышение температуры тела, одышка, кашель, общее недомогание) и характеризуется агрессивным инфильтрирующим ростом. На рентгенограмме диффузная мезотелиома определяется как неравномерное, узловатое утолщение плевры с бугристым, неровным контуром (рисунок 2-2). При этом в плевральной полости часто обнаруживается разное количество выпота, гидроторакс (см статью «Рентгенография: Гидроторакс» ). Отметим, что гидроторакс может быть первым и единственным рентгенологическим признаком мезотелиомы. Также нужно обратить внимание на то, что большое количество содержимого в плевральной полости, обнаруженное на рентгенограмме, может «маскировать» изменения плевры (эти изменения определяются только после проведения плевральной пункции).

Характерная особенность гидроторакса при злокачественных мезотелиомах – «неисчерпаемый плеврит» (быстрое повторное накопление плеврального выпота после плевральных пункций). Также выпот в плевральной полости часто осумковывается, причем при мезотелиомах характерно парамедиастинальное осумковывание. В случае распространения злокачественного процесса диффузная мезотелиома «окружает» легкое в виде «панциря», распространяется в междолевые щели, поражает ребра (происходят деструктивные изменения ребер), прорастает в средостение, диафрагму, ткани легких. Уменьшаются объемы гемиторакса (накопление крови в плевральной полости), отмечается смещение средостения в сторону поражения, купол диафрагмы на стороне поражения смещается вверх. В случае прогрессирования патологии появляются метастазы в легких, костях, почках, надпочечниках, печени.

Метастатические поражения плевры на рентгенограмме могут проявляться картиной, похожей на картину при злокачественной мезотелиоме (при раке молочной железы, лимфоме, раке толстой кишки, легкого).

Основной метод лучевой диагностики метастатического поражения плевры и злокачественной мезотелиомы – РКТ. Подтверждение диагноза осуществляется путем проведения цитологического исследования плеврального выпота и гистологического исследования биоптата плевры.

Доброкачественная плевральная фиброма

Рисунок 3. Доброкачественная плевральная фиброма. В нижнем отделе правого легочного поля визуализируется небольшое, четко ограниченное, однородное образование с несколькими дольчатыми контурами (см стрелка)

Рисунок 4. Фиброма плевры (доброкачественная опухоль). Увеличенный фрагмент рентгенограммы в прямой проекции – верхние отделы правого легочного поля. На снимке определяется образование округлой формы, которое широко прилегает к грудной стенке

Фиброма плевры

Рисунок 5. Крупная фиброма плевры справа (доброкачественная опухоль). А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в правой боковой проекции.

Рисунок 6. Злокачественная мезотелиома плевры с деструкцией прилежащих ребер. Увеличенный фрагмент рентгенограммы в прямой проекции – верхний отдел правого легочного поля)

Злокачественная мезотелиома плевры

Рисунок 7. Злокачественная мезотелиома плевры. Слева отмечается узловое утолщение медиастинальной и реберной плевры

Злокачественная мезотелиома плевры

Рисунок 8. Злокачественная мезотелиома плевры. Рентгенограмма в прямой и левой боковой проекциях. Определяется узловое утолщение плевры слева, определяются узлы в левом легком

Злокачественная мезотелиома плевры

Рисунок 9. Злокачественная мезотелиома плевры. На рентгенограмме определяется узловое утолщение плевры и небольшое количество плеврального выпота справа

Ссылка на основную публикацию